Las superbacterias
Por largo tiempo, hemos sabido que aplicar agua y jabón en una herida disminuye el riesgo de infección. Sin embargo, si la herida se infecta, podemos usar antibióticos para combatir dicha infección. Desde el siglo pasado, hemos usado este tipo de medicamentos para combatir todo tipo de infecciones bacterianas. No obstante, con el aumento de organismos resistentes a los antibióticos esto puede cambiar. Las medicinas en las que hemos confiado durante años pueden quedar obsoletas. ¿Cómo hemos llegado a este punto?
Cuando los antibióticos se consumen de manera inadecuada, al no completarse el tratamiento, por ejemplo, algunas cepas bacterianas sobreviven y se hacen resistentes a esa medicación. Esas bacterias se reproducen y se extienden por el cuerpo convirtiéndose en “superbacterias” como la Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) o la tuberculosis resistente a los medicamentos (MDR-TB, por sus siglas en inglés), que no pueden ser tratadas con medicinas tradicionales.
Los niños son los más afectados
Los niños, particularmente los más pequeños, son el grupo de más riesgo debido a que su sistema inmunológico no está completamente desarrollado. Un estudio de este año realizado por la Case Western Reserve University en cerca de 100.000 pacientes de hospitales infantiles en Estados Unidos, pone de manifiesto que el porcentaje de niños infectados por enterobacterias resistentes a los antibióticos se ha incrementado un 700% en apenas 8 años.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha declarado que la bacteria Klebsiella pneumoniae resistente a los antibióticos es una amenaza para la salud pública que puede extenderse fácilmente entre niños y ancianos, ya que puede provocar enfermedades de gravedad como la neumonía. Alarman asimismo los datos referentes a América Latina: en un estudio de 2009 se aislaron muestras de K. pneumoniae en hospitales nacionales y se encontró que el porcentaje de resistencia a tratamientos estandarizados fue del 55% en Guatemala, 58% en Paraguay, y 69% en Perú.
Un fenómeno muy extendido
Las cepas resistentes a los antibióticos están más extendidas de lo que creemos. El British Medical Journal publicó una investigación realizada con más de 70.000 muestras de la bacteria E. Coli extraídas de niños con infecciones urinarias. En los países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), el 53,4% de esas bacterias eran resistentes a la ampicilina, el 30,2% al co-trixomazol y el 8,2% al co-amoxiclav, todos ellos antibióticos de uso habitual. Si las muestras se ceñían a niños de países no miembros de la OCDE, las cifras eran más alarmantes: 79,8% de las muestras de E. Coli eran resistentes a la ampicilina, 69,6% al co-trimoxazol y 60,3% al co-amoxiclav.
Las causas de esta resistencia bacteriana a los antibióticos son variadas. Una de las más habituales es la prescripción de antibióticos por parte del personal sanitario de manera excesiva o inapropiada. Asimismo, la escasa regulación en el mercado de medicamentos ha facilitado el acceso de la población a los antibióticos sin necesidad de receta. En América Latina el consumo de antibióticos ha crecido de manera significativa, principalmente en Perú, Venezuela, Uruguay y Brasil.
Las producciones agrícolas y ganaderas intensivas propias de nuestra época agravan también el problema. La práctica extendida de medicar al ganado con antibióticos ha sido señalada como una de las causas principales del aumento de las “superbacterias” y la Food and Drug Administration estima que más del 80% de los antibióticos vendidos en Estados Unidos está destinado a la ganadería.
Hay que tomar medidas urgentes
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera urgente tomar medidas contra este riesgo para la salud pública. Para ello recomienda concienciar a la opinión pública del problema, aumentar la vigilancia y la investigación, reducir la incidencia de las infecciones a través de instalaciones sanitarias e higiene efectivas, optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos en humanos y animales y, finalmente, fomentar una inversión sostenible que tenga en consideración las necesidades de todos los países y que permita aumentar la inversión en nuevas medicinas, herramientas de diagnóstico y vacunas.
Andrea Ulrich es consultora en el departamento de Salud y Protección Social del Banco Interamericano de Desarrollo
Las lecciones médicas del brote de listeria
Los expertos consultados atribuyen este hecho a “los altos niveles de contaminación” de la carne La Mechá y a la distribución local del producto, que propició una avalancha de pacientes en unos pocos servicios de urgencias. Esto, a su vez, obligó a adoptar medidas excepcionales que en algunos puntos han ido más allá de las recomendaciones internacionales. La incógnita es saber si estos cambios darán a la medicina lecciones útiles para futuros brotes, algo de lo que se muestran convencidos los responsables de la asistencia prestada a los afectados. Otros expertos y el Ministerio de Sanidad, en cambio, se muestran cautelosos.
“Hemos sido más agresivos con los antibióticos. Los hemos dado antes y a más pacientes. Lo estamos investigando con más detalle, pero creo que con estas medidas, que fueron acordadas por 10 sociedades científicas, hemos logrado reducir el número de complicaciones graves y, con ello, la mortalidad”, defiende José Miguel Cisneros, el portavoz designado por la Junta de Andalucía para informar del brote y jefe de servicio en el Hospital Virgen del Rocío (Sevilla).
La infección por Listeria monocytogenes suele cursar de forma asintomática o con un cuadro gastrointestinal leve en personas sin factores de riesgo (mayores, diabetes, cáncer...). Cuando la bacteria llega a la sangre se produce la llamada “listeriosis invasiva”, en la que se dispara el riesgo de complicaciones como meningitis y sepsis en los grupos vulnerables. Hasta el pasado viernes, las pruebas de laboratorio habían confirmado 221 casos de listeria invasiva —216 personas en Andalucía y cinco en el resto de España—.
Cisneros y Rodríguez Baño —jefe de servicio en el hospital sevillano Virgen de la Macarena— han participado en el grupo técnico que ha pilotado la respuesta asistencial al brote. Formado por microbiólogos, infectólogos, preventivistas y médicos de primaria —a los que se han sumado otros ginecólogos y alergólogos cuando ha sido necesario— este grupo ha sido el responsable de adaptar los protocolos vigentes a las novedades que iban sucediéndose.
“Un ejemplo ha sido el inicio de los tratamientos en los pacientes de riesgo con sintomatología moderada”, detalla Cisneros. “Lo habitual es esperar a la confirmación de la presencia de la listeria en sangre con cultivos. Pero en un contexto de brote, con el foco localizado y decenas de casos al día, optamos por adelantarlo de forma empírica”, añade. El tratamiento en estos casos es antibiótico (ampicilina) por vía intravenosa, lo que requiere la hospitalización del enfermo.
Otra novedad ha sido la administración oral de amoxicilina, cada ocho horas durante una semana, a pacientes con síntomas moderados pero sin factores de riesgo asociados, un perfil a priori considerado seguro.
La atención a las mujeres embarazadas ha sido clave. La listeria es muy peligrosa para el feto —causa su muerte en cerca de uno de cada cinco casos— incluso si la madre sufre una infección leve o inapreciable. “Cuando vimos abortos en mujeres asintomáticas, se encendieron todas las alarmas”, admite Rodríguez Baño. El grupo de trabajo optó por emprender un trabajo ingente: contactar con las casi 39.000 embarazadas que viven en Andalucía y valorar si el balance riesgo-beneficio recomendaba administrar antibióticos.
“Había que hablar con cada madre, saber si había consumido productos sospechosos... y entonces decidir medicar o no. Aunque solemos considerar estos antibióticos seguros, toda medicación es un riesgo en la gestación” añade. Un total de 2.379 mujeres optaron por tomar antibiótico.
Valorar si estas medidas han logrado reducir la mortalidad requiere ahora “una investigación que será larga”, admite Cisneros. “Hay que revisar la virulencia de la cepa, el perfil clínico de cada paciente... sin olvidar que estamos en el periodo de incubación y aún puede surgir algún caso grave. Pero los datos dicen que hemos tenido una mortalidad inferior al 2% cuando en brotes equiparables en países como Estados Unidos ha sido del 20%”, añade.
Para el Ministerio de Sanidad, sin embargo, “uno de los principales, si no el principal, factor que puede explicar la baja mortalidad es la inclusión como casos de listeria de pacientes con enfermedad leve”. El ministerio destaca que “solo el 12%” de los casos de listeria invasiva “han presentado una clínica grave [meningoencefalistis o sepsis] , que son los casos tenidos en cuenta cuando se habla de una mortalidad del 20%”.
El Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC) mantiene una posición parecida. “La mortalidad parece ser similar a la registrada en episodios similares a nivel europeo”, sostiene Johanna Takkinen, jefa del programa de zoonosis y enfermedades vinculadas a alimentos y agua.
Pere Godoy, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), considera que “este brote ha sido masivo y ha afectado a un gran número de personas sin factores de riesgo, lo que explicaría esa aparente baja mortalidad”. Pese a ello, sigue Godoy, “la buena respuesta asistencial ofrecida pone en valor al conjunto del sistema sanitario”.
Britta Lassmann, directora de programas de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID), considera que “aún está por determinar si el rápido inicio del tratamiento antibiótico ha sido el factor determinante de la baja mortalidad observada”, aunque no tiene dudas de “la importancia de hacerlo en las personas con factores de riesgo o con complicaciones; no hacerlo está asociado a peores pronósticos”.
Para Cisneros, algunas de estas posiciones “no tienen en cuenta que el inicio rápido de los tratamientos ha reducido precisamente el desarrollo de complicaciones graves”. Pese a ello, admite, “es necesario completar la investigación para ver si los cambios de tratamiento introducidos son útiles para futuros brotes”.
La venganza de las bacterias
Cuando, hace más de 50 años, Alexander Fleming descubrió la penicilina, la sustancia acabó de raíz con las bacterias. Pero éstas han contraatacado vengativamente: la mitad de las bacterias que ocasionan infecciones en el tracto urinario son insensibies a la penicilina y otros antiobióticos comunes. ¿La causa? El uso demasiado frecuente de los antiobióticos, que aparecen incluso en los. piensos para animales, por lo que la carne que consume el hombre puede contener pequeñas cantidades de estos medicamentos. Ahora, los microbiólogos han descubierto un nuevo sospechoso que puede provocar la resistencia a los antibióticos: los empastes dentales.
Cuando las bacterias están expuestas continuamente a los antibióticos, se ejerce sobre ellas una presión constante y selectiva para que se hagan resistentes al medicamento y sigan siéndolo después.El problema de los empastes radica en que la amalgama, el oscuro material gris que los dentistas suelen utilizar para rellenar las cavidades de los molares, está compuesta en un 50% de mercurio, que, según algunos estudios, se va disolviendo lentamente de los empastes. La posible relación con la resistencia a los antibióticos se produce porque los genes que protegen las bacterias contra el efecto del mercurio van unidos a menudo a los genes que hacen que la bacteria sea resistente a los antibióticos. De modo que si el mercurio de los empastes favorece y mantiene una población de bacterias resistentes al mercurio, también puede favorecer y mantener bacterias que son resistentes a los antibióticos.
En un estudio publicado en el último número de la revista Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia), la doctora Anne D. Summers, de la Universidad de Georgia, y sus colegas demuestran que esto es lo que sucede al menos en el caso de los monos.
Investigación en monos
Cuando los investigadores pusieron empastes en los molares de seis monos, descubrieron que a las cinco semanas las bacterias de sus intestinos se hacían resistentes no sólo al mercurio, sino también a los antibióticos más comunes, incluidos la penicilina, la estreptomicina, la canamicina, el cloramfenicol y la tetraciclina.
"Es un descubrimiento interesante y sugerente", afirmó el doctor George Jacoby, de la Facultad de Medicina de Harvard. Jacoby, experto en bacterias resistentes a los antibióticos, añadió que, aunque el, uso excesivo de antibióticos era sin lugar a dudas una de las principales causas de la resistencia de las bacterias, el nuevo estudio indicaba que "quizá los empastes dentales estén contribuyendo sin que lo sepamos al problema".
Hay otros expertos que se han mostrado de acuerdo. "Las implicaciones para la salud pública son enormes", según manifiesta Stanley Opella, químico de la Universidad de Pensilvania, que estudia la resistencia de las bacterias al mercurio. Pero advierte que, aunque "hay bastantes probabilidades" de que los empastes generen bacterias resistentes a los antibióticos, "sigue tratándose de un descubrimiento básico que hay que comprobar".
La Asociación Dental de Estados Unidos, en respuesta a las noticias del estudio, ha señalado que los empastes de amalgama eran seguros y que un estudio con animales "no puede enfocarse sobre cómo afecta a los humanos". El nuevo estudio "es una investigación muy interesante", para el doctor Terry Donovan, miembro del consejo de materiales dentales de la asociación, pero añadió que los descubrimientos estaban lejos de ser decisivos. "No creo que por ahora nadie deba preocuparse", dijo.
Resistencia al mercurio
Summers ha trabajado en genética y biología molecular de resistencia al mercurio durante 20 años. Ella y otros científicos descubrieron hace años que la gente tenía bacterias resistentes al mercurio en el intestino. Pero una cuestión les tenía en vilo: ¿de dónde procede el mercurio?
Gran variedad de estudios, realizados a partir de los años setenta, ya han descubierto el camino que sigue el mercurio en el cuerpo. Además de otros estudios que demuestran que el vapor de mercurio puede desprenderse de los empastes dentales, presentaron una imagen de cómo el mercurio puede introducirse en los intestinos.
El proceso empieza cuando el vapor de mercurio de los empastes dentales se introduce por inhalación en los pulmones y pasa al flujo sanguíneo. Las células lo transforman después en iones de mercurio, que luego son transportados hasta el intestino para ser expulsados en las heces. En los intestinos se encuentran con las bacterias resistentes al mercurio, que para protegerse convierten de nuevo el mercurio iónico en vapor de mercurio.
Aunque esto es una explicación plausible de por qué las bacterias resistentes al mercurio son tan comunes en los intestinos humanos, según Anne Summers, ella y sus colegas se quedaron desconcertados por la persistencia de las bacterias resistentes a los antibióticos en gente que no había tomado recientemente medicamentos de este tipo.
El grupo de Enfermedades Infecciosas del VHIR recibe el premio Emanuel Wolinsky
Un estudio coordinado por el grupo de Enfermedades Infecciosas del Instituto de Investigación de Valle de Hebrón (VHIR) ha sido seleccionado por la revista Clinical Infectious Diseases para recibir el premio Emanuel Wolinsky correspondiente al año 2013.
La investigación, titulada Ampicillin Plus Ceftriazone is as effective as Amplicin Plus Gentamicin for treating enterococcus faecalis infective endocarditis (EFIE), se realizó en la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), en la que participaron 17 hospitales españoles y uno italiano.
Los investigadores demostraron que una nueva pauta antimicrobiana, constituida por la asociación de ampicilina y ceftriaxona, era de similar eficacia que la pauta estándar de ampicilina más gentamicina para la terapéutica de la endocarditis enterocócica. Esta nueva pauta asegura prácticamente la ausencia de toxicidad a nivel renal y el tratamiento eficaz de las infecciones causadas por cepas con resistencia elevada a los aminoglucósidos.
"Este ambicioso estudio ofrece datos clínicos de gran utilidad en un campo en el que la información es escasa y las alternativas terapéuticas son muy limitadas", explican los editores de la revista.
El 6 de octubre la Infectious Diseases Society of America (ISDA) celebrará una ceremonia en Philadelphia (EEUU) en la que los investigadores del VHIR recogerán el premio. Es la primera vez que un artículo escrito íntegramente por investigadores españoles obtiene este premio, dotado con 1.000 euros.