Eficacia y menos efectos secundarios impulsan la terapia con baclofeno intratecal
Mucho más eficaz y menos efectos secundarios. Son los principales beneficios de la terapia con baclofeno intratecal frente al tratamiento oral con la misma medicación para los pacientes que sufren espasticidad grave. Son ventajas que no son baladíes y que han propiciado el crecimiento de la técnica, pese a la desconfianza que causa por su carácter invasivo.
La respuesta funcional del paciente es mejor porque la solución de baclofeno entra directamente en el espacio intratecal, donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo que circula por la médula espinal y el lugar donde se produce la espasticidad.
"Es mucho más eficaz y precisa de dosis de medicación mucho más pequeñas, lo que reduce los efectos secundarios", asevera Antonio Montoto, adjunto de la Unidad de Lesionados Medulares del Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña (Chuac), que esta semana celebra un curso internacional sobre la técnica, que pone el foco en la formación multidisciplinar: "El cirujano o el anestesista hace la intervención quirúrgica necesaria, pero son los especialistas en lesiones medulares los que hacen el seguimiento".
Según el experto, el aumento de la capacidad funcional del paciente, así como la disminución de la rigidez y de las contracturas musculares son superiores con el baclofeno intratecal. Así, en una escala de grados del 0 al 4, disminuye la hipertonía hasta 1 ó 0, mientras que la medicación oral la deja como mucho en 3.
Por el contrario, las dosis necesarias son muy inferiores: entre 200 y 1.000 microgramos con este procedimiento y 75 miligramos (75.000 microgramos) con el tratamiento oral.
No existe una solución única en el abordaje de la espasticidad, todas las opciones terapéuticas tienen limitaciones y todos los pacientes precisan de rehabilitación. El protocolo habitual es utilizar el baclofeno oral, rehabilitación física y electroestimulación, incluso toxina botulínica cuando la espasticidad está muy localizada. "No todos los pacientes experimentan el alivio que se busca con estas alternativas y, además, para algunos los efectos secundarios de los fármacos orales son intolerables", comenta Antonio Montoto.
Duración
Los resultados clínicos de la terapia con baclofeno intratecal han marcado una línea ascendente en su uso: "Se implantan cada vez más bombas; con los años hemos visto que merece la pena, también que la relación coste-efectividad está muy clara; el dispositivo cuesta unos 10.000 euros, pero su duración mínima es de 7-8 años". Ante la actitud reacia que muestran algunos pacientes porque se trata de una técnica invasiva, en el Chuac los ponen en contacto con otros que ya han optado por esta solución para que les expliquen las ventajas.
Cuando el baclofeno se administra de forma oral tiene que cruzar la barrera hematoencefálica. Tan sólo una cantidad pequeña de baclofeno oral la supera y llega a su lugar de acción. En cambio, el baclofeno intratecal se administra directamente en el espacio intratecal, lugar donde el fármaco es más eficaz.
El riesgo más importante es la meningitis, precisamente porque el catéter se implanta en este lugar. De todas formas, Montoto asegura que es inferior al dos por ciento. Las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el procedimiento (cefaleas o infecciones de la herida quirúrgica) y con el exceso o defecto de medicación, aunque son muy raras.
Inicialmente, se utilizó esta terapia para la espasticidad severa asociada a lesiones medulares, esclerosis múltiple y parálisis cerebral infantil. Con el tiempo se han ido incorporando pacientes que han sufrido un ictus o un traumatismo craneoencefálico.
En España, aproximadamente 100.000 personas sufren espasticidad grave y cada año se diagnostican alrededor de 6.000 casos nuevos.
Un equipo multidisciplinar asegura el éxito de la bomba de baclofeno en espasticidad
La espasticidad constituye uno de los síntomas más invalidantes en el síndrome de motoneurona superior. La lesión del sistema nervioso central (SNC) se acompaña, entre otras cosas, de pérdidas del control inhibitorio sobre el reflejo monosináptico medular somático, provocando un aumento del tono muscular invalidante, progresivo y no controlado con importantes secuelas para la calidad de vida del paciente. Las consecuencias de la espasticidad son la deformidad progresiva de las articulaciones por la contracción mantenida de los diferentes grupos musculares, el dolor, la fatiga, un elevado gasto energético para la marcha, dificultades en la higiene y alteraciones del desarrollo en los niños, entre otras diversas.
Los tratamientos actuales, que incluyen fisioterapia, administración de toxina botulínica y diversos fármacos por vía oral o intramuscular, consiguen controlar la espasticidad y frenar su desarrollo, si se implantan de forma precoz. Sin embargo, determinados enfermos que no responden bien a estas terapias o resultan insuficientes al presentar una elevada discapacidad secundaria, la mejor opción puede ser la implantación de una bomba de baclofeno.
No obstante, esta estrategia terapéutica tiene que estar respaldada por el trabajo de un equipo multidisciplinar, que se implique no sólo en la selección de los pacientes y en la implantación de la bomba, sino también en su estrecho seguimiento y en la atención a eventuales complicaciones. Así lo destaca Aranzazu Vázquez, del Servicio de Rehabilitación del Hospital de La Princesa (Madrid), centro que cuenta desde hace años con una consulta monográfica de espasticidad en la que se tratan a unos 70 pacientes mensuales, en muchos casos afectos por esclerosis múltiple, lesión medular, demencia cortical primaria y parálisis cerebral.
La colaboración de los servicios de Rehabilitación, Neurología, Neurocirugía y Anestesiología vertebra un abordaje multidisciplinar para el control de este cuadro, incluyendo la implantación de la bomba y sus complicaciones derivadas, además de realizar formación de otros facultativos en el manejo del tratamiento de la espasticidad focal con toxina botulínica mediante control ecográfico.
La presencia, desde hace ya un año, de un grupo de trabajo en el hospital para el seguimiento de pacientes con espasticidad grave y elevada complejidad terapéutica permite incluir el implante de bombas de baclofeno como una opción terapéutica más. Hasta ahora se derivaba a los pacientes a otros hospitales, lo que suponía una pérdida de seguimiento y un elevado coste personal para estos enfermos.
Esta unidad de espasticidad se encarga de la valoración multidisciplinar de los casos; en los que se cumplen las indicaciones clínicas, se implanta la bomba de baclofeno con seguimiento posterior en consultas externas.
Vázquez reconoce que "se necesita un equipo muy coordinado, capaz de atender las posibles complicaciones tanto en la consulta como en urgencias". De hecho, para esta especialista, la elevada exigencia de coordinación e implicación entre los profesionales sanitarios de diferentes áreas es lo que dificulta que la bomba de baclofeno no se implante en general con más frecuencia entre los pacientes con espasticidad y lo que en ocasiones aboca incluso a la retirada de los dispositivos insertados.
Según relata Vázquez a DM, la experiencia en La Princesa ha sido un éxito hasta el momento, con elevada satisfacción por parte de los pacientes y una efectividad clínica demostrada. El paciente presenta una mejoría significativa de su calidad de vida así como la sobrecarga de los cuidadores y se ha conseguido disminuir el tratamiento con otros fármacos antiespásticos orales o infiltrados.
Itziar Palmí, del Servicio de Neurología del citado hospital madrileño, abunda en la idea de la importancia del manejo multidisciplinar y de seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de esta técnica. Para la neurocirujana Cristina Torres, una de las complicaciones más frecuentes de la intervención, que desde el punto de vista quirúrgico no es invasiva, son las infecciones.
Un fallo de suministro deja sin un antiespástico a unas 40.000 personas
Un problema en el suministro del componente activo ha obligado a Novartis a suspender la distribución de algunas presentaciones Lioresal, un medicamento antiespástico que usan, entre otras, personas con esclerosis múltiple, epilepsia o parálisis cerebral. Según ha dicho el laboratorio en una nota, “se trata exclusivamente de un problema de suministro”, y se “descarta cualquier problema de calidad en los comprimidos previamente comercializadas”.
En concreto, como algunos afectados ya han notado, faltan en algunas farmacias las presentaciones de comprimidos de 10 y 25 miligramos, pero no las formas intratecales (inyectadas).
No hay un cálculo de cuántas personas pueden verse afectadas por este problema. Novartis calcula que cada mes se vendían en España 60.000 unidades de los medicamentos al mes, por lo que el número de posibles perjudicados podría rondar los 40.000, ya que dependiendo de la dosis las personas necesitan una caja mensual o más.
Asociaciones como la Federación de Esclerosis Múltiple (Felem) han advertido a sus miembros de que no deben dejar de tomar el medicamento de golpe. “No se debe suspender de forma súbita el tratamiento, ya que -especialmente después de largos periodos de tratamiento- puede producir reacciones adversas”, afirma en su boletín interno. “Antes de que nos quedemos sin existencias del mismo, debemos contactar con nuestro neurólogo, quien dependiendo de nuestro caso particular nos hará una u otra recomendación sobre cómo abordar la situación”.
Un portavoz de Felem ha declarado a EL PAÍS que se habían puesto en contacto con las autoridades sanitarias para que estas movilicen las reservas que puedan existir, porque no hay una alternativa terapéutica. También confían en que la distribución farmacéutica asegure un reparto equitativo parta evitar los problemas en lo posible.
El principio activo (baclofeno) es un relajante muscular inhibidor de un neurotransmisor. El tratamiento no es curativo, pero sí que alivia un síntoma muy complejo de los afectados, como son los movimientos espasmódicos. Novartis sugiere que, aunque no sea lo mismo, una posible sustitución sea utilizar un relajante muscular central.