El consumo de antibióticos es la causa de las resistencias
La relación causal entre el consumo de antibióticos y una mayor resistencia a estos fármacos ha sido confirmada en un trabajo publicado en el número de esta semana de The Lancet. En opinión de los autores, esta confirmación debería constituir una advertencia vital para los médicos sobre las consecuencias de una prescripción inapropiada e incontrolada de antibióticos.
La resistencia a los antibióticos constituye un gran problema de la sanidad pública. Muchos estudios anteriores han demostrado una clara relación entre el consumo de antibióticos y la resistencia; pero, según los autores de este trabajo, se han limitado a confirmar una asociación y no un efecto causal.
El equipo de Herman Goossens, del hospital Universitario de Amberes (Bélgica), ha realizado un ensayo doble ciego controlado con placebo con dos antibióticos (claritromicina y acitromicina) para investigar el efecto directo de la exposición a los antibióticos sobre la resistencia en la flora bucal de estreptococos de voluntarios sanos y la base molecular para cualquier diferencia en la resistencia de selección.
Ambos medicamentos aumentaron significativamente la proporción de estreptococos resistentes a los antibióticos en comparación con el placebo. Sin embargo, la proporción de estreptococos resistentes fue mayor tras un tratamiento con acitromicina que después del consumo de claritromicina. Además, el efecto de una sola tanda de antibióticos contra las bacterias no patogénicas que aparecen de forma natural en la boca duró más de 180 días, lo cual pone de manifiesto que esas bacterias podrían servir de mina de resistencia para bacterias potencialmente patogénicas.
"El consumo de macrólidos [la familia de los dos antibióticos estudiados] es el factor más importante para la aparición de resistencia a macrólidos in vivo... [Por ello], los médicos deberían tener en cuenta los sorprendentes efectos secundarios ecológicos de los antibióticos cuando recetan esos medicamentos a sus pacientes", dicen los autores.
Por su parte, la experta Stephanie Dancer afirma en un editorial adjunto: "El mensaje clave es que la prescripción de antibióticos afecta al paciente, al medio ambiente, y a todo el mundo que entra en contacto con ese paciente o con su entorno. Los médicos que comprendan este aspecto pueden influir en el riesgo de resistencia antimicrobiana, no sólo en el caso de nuestros pacientes actuales, sino también los del futuro".
La combinación de claritromicina y estatinas puede provocar interacciones en personas mayores
La combinación del antibiótico claritromicina con algunas estatinas aumenta el riesgo de reacciones adversas, que podrían requerir el ingreso hospitalario en personas mayores, según un estudio publicado en Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Las estatinas, utilizadas para reducir el colesterol, son uno de los fármacos más recetados en el mundo, en concreto a cerca de 1.000 millones de personas.
Los investigadores han comparado el uso de dos antibióticos comunes, claritromicina y azitromicina, en adultos mayores que también tomaban rosuvastatina, pravastatina y fluvastatina para determinar si producían reacciones adversas.
La prescripción simultánea de claritromicina y una estatina fue asociada con un aumento modesto en el número de fallecimientos e ingresos hospitalarios por lesión renal aguda o altos niveles de potasio. Los autores del trabajo sugieren que esto podría reflejar toxicidad de las estatinas en personas mayores.
"El impacto en la población de esta interacción entre fármacos puede ser considerado en el contexto de la alta frecuencia en la prescripción de claritromicina junto a una estatina", ha dicho Amit Garg, nefrólogo en el Departamento de Medicina de la Western University de Ontario (Canadá). "Para prevenir la toxicidad, el uso de azitromicina u otro antibiótico que no interactúe con las estatinas debe ser considerado", han concluido los autores.
"La terapia OCA en 'H. pylori' está obsoleta: hay que abandonarla"
El "Registro europeo sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori" aglutina la experiencia clínica de 300 investigadores de una treintena de países. En total, esta red, que se inició hace tres años, suma ya 20.000 pacientes, cuyo estudio está arrojando valiosa información para el tratamiento de la infección más prevalente del planeta. Javier P. Gisbert, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid), es el coordinador internacional de este proyecto, en el que los médicos españoles tienen un peso específico relevante, con una aportación de 9.000 pacientes al registro.
Fruto de la actividad de esta red son algunos de los estudios clínicos que se han presentado recientemente en el Congreso Europeo de Gastroenterología, en Viena, por miembros del grupo de Gisbert, entre los que destaca Adrián McNicholl, coordinador técnico del proyecto. De ellos se desprenden cuáles son los regímenes idóneos para el tratamiento de la infección por la bacteria Helicobacter pylori. Es el caso de la combinación de bismuto, metronidazol y tetraciclina, una terapia que se comercializa en una cápsula única bajo el nombre de Pylera, y que se administra junto a un inhibidor de la bomba de protones (IBP), habitualmente omeprazol.
"El estudio nos muestra que alcanza una eficacia erradicadora superior al 90 por ciento", afirma el también investigador del Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CiberEHD). El fármaco se administra durante diez días y los datos de este estudio avalan su eficacia y seguridad, detalla Gisbert, para quien una de las principales ventajas que aporta el tratamiento con Pylera es que no incluye entre sus antibióticos la claritromicina. Este antibiótico ha generado en los últimos años un aumento de las resistencias en todo el mundo y en particular en nuestro país.
Por todo ello, este régimen farmacológico podría constituir una opción recomendable como primera línea de tratamiento, si en estudios futuros se confirman los datos de seguridad y eficacia, lo que parece bastante probable, considera Gisbert
Mientras, el "Documento de consenso español para el manejo de la infección por Helicobacter pylori", que acaba de publicarse en la revista Gastroenterología y Hepatología, recomienda como primera opción el tratamiento concomitante -que incluye un IBP junto con tres antibióticos: amoxicilina, claritromicina y metronidazol- administrado durante catorce días.
Consenso
"Es el tratamiento de elección, basándonos en sus buenos resultados (tasa de erradicación del 90 por ciento) y en nuestra amplia experiencia en España", recuerda Gisbert. Esa recomendación va unida a otra: desechar el tratamiento triple tradicional, también conocido como OCA, que consiste en un IBP con claritromicina y amoxicilina. "Así se recoge en el consenso: debemos enterrar, abandonar de una vez el tratamiento triple", insiste Gisbert.
La principal razón estriba en el mencionado aumento de cepas resistentes a claritromicina; con el tratamiento cuádruple, a diferencia de lo que ocurre con el triple, el efecto negativo de la resistencia se atenúa por la administración de un antibiótico adicional, el metronidazol.
Pese a la evidencia contundente, en el registro europeo se confirma que el tratamiento a día de hoy en primera línea sigue siendo la caduca terapia OCA. Y eso que no cura al menos a tres de cada diez pacientes, denuncia Gisbert. "Hoy en día no deberíamos aceptar una eficacia erradicadora menor del 90 por ciento". En esas cifras se mueve otra terapia analizada a partir del mencionado registro y también presentada en el congreso europeo. En esta ocasión, combina la triple terapia tradicional junto con bismuto durante catorce días. "La tasa de erradicación como primera línea de tratamiento supera el 90 por ciento de eficacia. La clave aquí es que se asocia la OCAal bismuto, de nuevo para neutralizar las frecuentes resistencias a claritromicina".
Terapia de rescate
Estos trabajos ponen de manifiesto que existen opciones para llevar a buen puerto el tratamiento de la infección, pero también que en algunos pacientes fracasa la terapia erradicadora, fundamentalmente porque se siguen administrando terapias obsoletas.
Para esos enfermos, un tercer estudio, extraído también de los datos del registro europeo y expuesto en la reunión de Viena, concluye que es una buena opción administrar como segunda línea de tratamiento una terapia cuádruple con un IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto durante catorce días. Esta opción de rescate logró la erradicación en un 90 por ciento de casos.
Estos regímenes que suman varios antibióticos, tanto en primera como en segunda línea, reflejan el esfuerzo necesario para erradicar la infección por H. pylori. La bacteria vive en la capa de mucosa que tapiza el estómago, lo que dificulta su eliminación. De ahí también que estas terapias se asocien a efectos secundarios con cierta frecuencia, si bien, destaca Gisbert, "la mayoría son síntomas digestivos leves, que no comprometen la adherencia".
En teoría, los probióticos disminuirían esos efectos secundarios y también potenciarían la terapia erradicadora; no obstante, el documento de consenso español no recomienda su uso generalizado, en esencia porque los resultados son heterogéneos, y además, porque, de momento, el efecto beneficioso de los probióticos añadidos a las terapias cuádruples de alta eficacia aún no se ha demostrado.
Una nueva terapia cuádruple erradica el HP en más del 90%
Una terapia cuádruple compuesta por subcitrato de bismuto potasio, metronidazol y tetraciclina, en adición con un inhibidor de la bomba de protones, el omeprazol, podría erradicar la infección por Helicobacter pylori (HP), bacteria responsable de la mayoría de las gastritis, las úlceras pépticas y el cáncer gástrico. La nueva estrategia, sin contar el omeprazol, se acaba de presentar en España bajo el nombre de Pylera, comercializado por la farmacéutica Allergan, y ya se considera como terapia de primera línea para combatir dicha infección.
En los diversos estudios llevados a cabo se ha puesto de manifiesto que esta nueva molécula, en combinación con omeprazol, ha logrado una tasa de erradicación del 93 por ciento, comparado con el 68 por ciento que ofrece la triple terapia estándar compuesta por claritromicina, amoxicilina y omeprazol, más conocida como OCA.
El cambio de estrategia se debe a las cada vez más resistencias a antibióticos, fundamentalmente a la claritromicina. Se calcula que en España un 20 por ciento de pacientes con HP es resistente a claritromicina.
Facilita la prevención
"La triple terapia estándar OCA ha sido eficaz, pero la aparición de resistencias ha provocado la caída de la efectividad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que no debe aplicarse un tratamiento cuya eficacia sea menor a un 80 por ciento", ha dicho Enrique Domínguez-Muñoz, jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, que ha participado en la presentación de esta nueva terapia en Madrid.
El especialista ha recalcado que el 80 por ciento de todos los cánceres gástricos se atribuyen a la infección por HP. "Con la superioridad de esta nueva estrategia, superior al 93 por ciento, se curan las infecciones, lo que implica prevenir el cáncer gástrico, sin olvidar la resolución de la gastritis y la úlcera péptica".
Javier Pérez Gisbert, del Servicio de Aparato Digestivo en el Hospital de La Princesa, en Madrid, y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd), considera que otro de los avances de esta nueva molécula es que "facilita el cumplimiento terapéutico, al incluir en una sola cápsula los tres fármacos antimicrobianos, más otra de omeprazol, hecho que redunda en el éxito del tratamiento". Aproximadamente la mitad de la población en España alberga la bacteria HP, aunque sólo provoca síntomas en un pequeño porcentaje de estas personas.
Nuevas pautas terapéuticas se enfrentan a un 'H. pylori' cada vez más resistente
El tratamiento convencional de la infección por Helicobacter pylori -un inhibidor de la bomba de protones y los antibióticos amoxicilina y claritromicina- ve mermada su eficacia por la resistencia a claritromicina, que aumenta en todo el mundo. Ante esa situación, se han propuesto otros esquemas terapéuticos, que mejoran las tasas de erradicación del microorganismo resistente, y que se han abordado en el XXVIII Curso de Avances en Antibioterapia, coordinado por Laura Cardeñoso, jefa del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).
En concreto, explica a DM Laura Llorca, microbióloga del referido centro, "se emplea una cuádruple terapia con bismuto, además del inhibidor de bomba de protones, metronidazol y tetraciclina, pero hay más opciones, como la terapia secuencial, la concomitante y la híbrida".
Esos abordajes no se basan en el bismuto y consisten en diferentes esquemas terapéuticos que incluyen inhibidor de la bomba de protones, metronidazol, amoxicilina y también claritromicina. Algunas de esas terapias, cuya optimización desarrollaron entre otros especialistas Javier P. Gisbert, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de La Princesa, se dividen en dos fases: en una primera, se administra el inhibidor de la bomba de protones y la amoxicilina, y después se introducen el resto de fármacos, incluyendo la claritromicina.
"Parece que en la primera fase la amoxicilina debilita la pared bacteriana, lo que explicaría que, a pesar de las resistencias, la claritromicina resulte eficaz, al administrarse en un segundo momento", indica Llorca.
En general, el tratamiento de H. pylori se aplica de forma empírica. No es habitual que el especialista conozca antes de instaurar la terapia el patrón de resistencia del microorganismo. Por ello, Diego Domingo, microbiólogo de La Princesa, considera que "sería conveniente poder hacer un cultivo y conocer la sensibilidad a los distintos antibióticos para dirigir el tratamiento. Disponer de una muestra de biopsia aportaría mucha información".
Desde hace tiempo, el Servicio de Microbiología del Hospital de La Princesa es pionero en la investigación en H. pylori. Ahora, este equipo científico conjuga la investigación en el microorganismo con otra perspectiva, de creciente interés en la especialidad: la microbiota, y, más concretamente, la gástrica.
Microbioma gástrico
"Nos preguntamos si el microbioma gástrico es diferente en los individuos que presentan Helicobacter pylori con respecto a los que no lo tienen", apunta la especialista Teresa Alarcón, que trabaja en colaboración con el grupo de Martin J. Blaser y Guillermo Pérez-Pérez, de la Universidad de Nueva York, y, a nivel nacional, con el equipo de Alejandro Mira, de la Fundación Fisabio, de Valencia.
Profundizar en esa cuestión podría sacar a la luz eventuales bacterias de la microbiota que alejasen la presencia de H. pylori o, al contrario, que la favoreciesen. Para ello, comparan muestras pediátricas con o sin el microorganismo.
Al margen de la infección por H. pylori, Alarcón considera que la microbiota está implicada en enfermedades muy diversas, desde la ansiedad al autismo, y que los estudios científicos empiezan a ponerlo de relieve.
Un antibiótico puede ser adecuado para la reutilización como tratamiento antitumoral
Una colaboración internacional entre investigadores en oncología de todo el mundo, han creado el proyecto de remodelación que se dedica a promover la causa de los medicamentos comunes que puedan representar una fuente sin explotar nuevas terapias contra el cáncer.
En asociación con el cáncer, el proyecto de remodelación está publicando una serie de artículos sobre los medicamentos con suficiente evidencia para ser llevados a ensayos clínicos. Trabajos futuros se ocuparán de observar los potenciales usos anticancerígenos de la nitroglicerina, el itraconazol y el diclofenaco.
Gauthier Bouche del proyecto ReDo y del Fondo Anticancer, describe un uso casual de la claritromicina para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC).
En 2012, médicos italianos prescribieron claritromicina para una infección en un paciente con LMC. El paciente había desarrollado resistencia a su tratamiento, lo que revirtió después del tratamiento con claritromicina, reinstalado cuando el fármaco se suspendió y luego invertido de nuevo después de un redesafío.