Una pastilla con más de 50 años de historia
La Doxiciclina es la gran esperanza para frenar la explosión de casos de sífilis y clamidia
Innovar con terapias punteras es un objetivo prioritario de la medicina para hacer frente a los grandes retos en salud. En ocasiones, sin embargo, la solución a algunos problemas ya se encuentra en los cajones de las farmacias y los avances científicos pasan, en realidad, por investigar nuevos usos para viejas moléculas. Es el llamado reposicionamiento de medicamentos y esta ha sido hasta el momento la mejor alternativa que los investigadores han encontrado ante una de las mayores preocupaciones de las autoridades sanitarias internacionales: la explosión de infecciones de transmisión sexual (ITS), un fenómeno global que castiga a Europa con especial virulencia.
“La doxiciclina es un antibiótico usado desde hace décadas para curar muchas infecciones. Ahora, nuevas investigaciones han demostrado que una pastilla de 200 miligramos, utilizada como profilaxis en las 72 horas siguientes a un contacto sexual de riesgo, reduce en cerca de un 80% la posibilidad de contraer sífilis y clamidia, dos de las ITS más comunes. Y este cambio en el uso del medicamento es un avance sustancial, porque es la primera vez en la que se describe una intervención farmacológica sencilla de aplicar que previene estas infecciones tan comunes en algunos grupos”, explica Santiago Moreno, jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal (Madrid).
La profilaxis postexposición con doxiciclina, también conocida como “doxi-PEP”, es en los últimos tiempos un tema de máximo interés en los congresos científicos relacionados con las ITS. La razón es el imparable crecimiento de los contagios, un fenómeno del que han alertado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Europeo para el Control y Prevención de Enfermedades (ECDC). Los casos de sífilis en la UE, por ejemplo, crecieron en 2022 un 34% respecto al año anterior, mientras en España la incidencia de la enfermedad se ha multiplicado por 10 este siglo —de 1,77 casos por 100.000 habitantes en 2000 a 17,10 en 2022—, según un reciente informe del Ministerio de Sanidad.
María del Mar Vera, presidenta del Grupo de Estudio en Infecciones de Transmisión Sexual de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GeITS-SEIMC), expone que “este incremento global ha obligado a impulsar nuevas estrategias preventivas y la doxiciclina ofrece unos resultados muy prometedores”. Sin embargo, esta experta avisa de que “el riesgo de favorecer el desarrollo de resistencias o los posibles efectos adversos del uso continuado de este fármaco” son limitaciones que exigen “prudencia” antes de extender el uso de la doxi-PEP.
Investigadores franceses fueron los que, en 2018, publicaron el primer gran estudio sobre la doxiciclina como profilaxis post exposición para prevenir ITS. El trabajo siguió durante 10 meses a 232 participantes —hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y mujeres transgénero— usuarios de la PrEP, otra pastilla que evita el contagio del VIH si se toma antes de las relaciones sexuales de riesgo. Este fármaco ha demostrado una gran efectividad para evitar infecciones por el virus, pero este éxito ha tenido un efecto indeseado: reducir entre algunos grupos el uso del preservativo, lo que a su vez ha contribuido al aumento de otras ITS, coinciden los expertos consultados.
“Las investigaciones realizadas en Francia y Estados Unidos han mostrado que la doxi-PEP logra una disminución del 80% o superior del riesgo de contraer sífilis y clamidia entre usuarios de PrEP y pacientes con VIH en comparación con placebo. Frente a la gonorrea, en cambio, la doxiciclina no ha demostrado tener una efectividad significativa, lo que con seguridad se debe a las resistencias que el gonococo [la bacteria que la causa] ya ha desarrollado”, explica Moreno. Otra investigación, llevada a cabo en Kenia entre mujeres, no encontró una reducción significativa en este grupo.
La doxiclina es un antimicrobiano de las llamadas tetraciclinas y lleva en el mercado desde finales de los años 60 del pasado siglo. “Fueron uno de los primeros grupos de antibióticos en ser descubiertos y se han usado durante más de medio siglo, así que los conocemos bien. Están indicados para el tratamiento de múltiples infecciones, entre ellas algunas ITS, pero también respiratorias, de la piel...”, explica Pablo Caballero, del área de divulgación científica del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
En el mercado existen una quincena de presentaciones con esta molécula, aunque casi todas ellas son de 100 miligramos y solo una —Proderma 200mg, más utilizada para infecciones de la piel— se ajusta actualmente a la dosis de la doxi-PEP. La doxiciclina, pese a ser considerado un fármaco sin demasiados efectos secundarios, sí está claramente contraindicada “durante el embarazo porque afecta a la formación de los huesos del feto”, precisa Caballero. El fármaco tampoco debe usarse por este motivo en niños menores de ocho años, en los que además puede causar manchas permanentes en los dientes, un efecto secundario que sufren algunas personas nacidas en los años 60 y 70 del pasado siglo y que recibieron este antibiótico en su infancia.
La gonorrea se escapa de nuevo
El control de las enfermedades de transmisión sexual presenta una nueva amenaza: la cefixima, el antibiótico que se utiliza desde hace años para combatir la gonorrea, está empezando a no ser efectiva. La última voz de alarma viene de Canadá, donde un estudio realizado por un equipo capitaneado por la microbióloga Vanessa G. Allen muestra que el 7% de los pacientes tratados con este fármaco demostraron una resistencia al tratamiento, un porcentaje que crece en toda Norteamérica desde el año 2000. De los 133 pacientes que se sometieron a una prueba de curación tras el tratamiento en una clínica de Ontario, 13 de ellos mostraban aún la enfermedad tras el tratamiento con el antibiótico. Según los autores del estudio, el fracaso clínico ocurrió en 4 de 76 infecciones uretrales (5,26%), 2 de 7 infecciones faríngeas (28,6%), y 3 de 39 infecciones rectales (7,69%).
No es la primera vez que la gonorrea esquiva a los fármacos. En los años cuarenta se trató con sulfonamidas, en los años setenta con penicilinas y tetraciclinas, y en 2007, con fluoroquinolonas. Pero la gonorrea termina por hacerse inmune a los tratamientos. Las cefalosporinas son ahora mismo el único antibiótico recomendado para el tratamiento de esta enfermedad. “Sin embargo, la sensibilidad a las cefalosporinas orales está disminuyendo, y la eficacia de estos fármacos está amenazada”, concluye el estudio.
Ya en 2012 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) actualizaron su recomendación para tratar la gonorrea. Aconsejaban sustituir la cefixima por otros antibióticos como azitromicina o doxiciclina.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya advirtió ese mismo año de la creación de una supergonorrea resistente al tratamiento. Se trata de cepas de esta enfermedad venérea que resisten a los antibióticos y que se están expandiendo por diferentes países desde que se descubriera en Japón en 2011. Ante la potencia de la bacteria y sin la ayuda de los fármacos, la única solución sería la detección temprana.
Julio Vázquez, investigador experto en microbiología del Instituto Carlos III tiene la clave de por qué la gonorrea se vuelve resistente: “El gonococo es una bacteria muy promiscua, es decir, intercambia mucho material genético con otras bacterias de su especie y entorno. Los cambios son al azar, pero solo se estabilizan en su ADN aquellos que son una ventaja evolutiva para las bacterias”. Eso explica por qué la sífilis se trata desde siempre con penicilina y la gonorrea se escapa cada pocos años a su tratamiento. El gonococo es una población de bacterias “claramente sexual” remacha Vázquez.
Cada año se estima que hay más de 700.000 casos de gonorrea en todo el mundo, es una de las infecciones sexuales más comunes. En países como Australia, Francia, Noruega, Suecia y Reino Unido no solo repunta el número de enfermos, sino los casos de resistencia. Lola Bou, de la Asociación Española de Dermatología y Venereología, explica que la pérdida de miedo ante el sida está haciendo que la gente se desproteja, por lo que aumenta el número de enfermedades de transmisión sexual y no solo la gonorrea. Para esta especialista, además de la protección son importantes dos factores más: “Hacer seguimiento a los enfermos para asegurar la curación y que no solo sea una fase asintomática y evitar automedicarse, fuente de la mayoría de las resistencias”.
Lola Bou explica que las enfermedades venéreas están aumentando también en España. Por ejemplo, en Barcelona reapareció con fuerza en 2011 el linfogramulona venéreo, una infección que llevaba más de 20 años sin afectar a nadie en nuestro país. La sífilis creció un 16% durante 2010. La gonorrea se diagnostica por sus síntomas: secreciones, dolor al orinar y en las gónadas o el bajo abdomen. A veces aparece sin síntomas, por lo que es más difícil de diagnosticar. Entre sus consecuencias más feroces están la infertilidad y la creación de otras infecciones como conjuntivitis o uretritis.
Jorge Del Romero, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, dirige el Centro Sandoval de Madrid, el centro nacional de referencia en enfermedades de transmisión sexual en España. Confirma el aumento de casos en nuestro país: de los 91 casos que trataron en 2004 a los 369 durante el año pasado. Entre ellos ha aparecido un posible caso de resistencia al tratamiento. “Es un reto, porque las cepas resistentes suelen ser las que más se transmiten y de momento no hay más tratamientos que los conocidos. Esperemos que se descubra otro”, sentencia el doctor del Romero.
Solo hay dos antibióticos con los que se puede beber algo de alcohol
El alcohol y los antibióticos mantienen una relación tóxica, literalmente. Llevamos toda la vida escuchando que si estamos tomando antimicrobianos no debemos probar el alcohol, pero cruzando datos de consumo de ambas sustancias parece casi imposible que estemos siguiendo el consejo.
El 62% de los españoles hemos bebido en el último mes, y el 9% lo hace diariamente, según recoge la última Encuesta sobre Alcohol y otras Drogas en España. Considerando que un tercio de las consultas con el médico de familia se deben a una infección que debe tratarse mediante el consumo de estos fármacos, y que en el Sistema Nacional de Salud se atienden más de 200 millones de consultas anuales en esta especialidad, es normal que todos hayamos escuchado alguna vez, cuando no lo hemos dicho nosotros, aquello de "yo no puedo beber que estoy tomando antibióticos".
¿Antibióticos = cero alcohol?
Sí… con matices. Hay que excluir la ingesta etílica en presencia de antibioterapia porque "interfiere en el metabolismo del antibiótico y puede alterar su eficacia", aclara el psiquiatra Francisco Arias, del Programa de Alcohol del Hospital Doce de Octubre de Madrid.
El consumo agudo —es decir, un día puntual pero en cantidades altas— resta efecto al antimicrobiano porque favorece que se metabolice más rápido, y un consumo crónico importante —de más de 4 cañas o vasos de vino al día— inhibe el metabolismo del medicamento a causa del daño hepático que produce. Evitar estos vaivenes es particularmente importante debido a que "es necesario mantener unos determinados niveles del fármaco en la sangre para que sea eficaz".
Sin embargo, no todos los casos son iguales y la rigidez a la hora de contraindicar la ingesta de alcohol varía según las circunstancias. Emilio Casariego, del Servicio de Medicina Interna del Hospital Lucus Augusti de Lugo, establece hasta tres supuestos: los bebedores habituales, que lo hacen al menos un día a la semana, y además toman antibióticos deben de tener "muchísima moderación con el consumo"; en infecciones graves, "el alcohol está absolutamente contraindicado y el consumo debe ser ninguno"; y por último, una infección banal, que requiere tratamiento con antibiótico pero la persona quiere consumir algo de alcohol. Para este supuesto, "el consejo general es también el de no tomar alcohol, para que no se modifiquen los niveles plasmáticos (en la sangre) de antibiótico", insiste, y así evitar el riesgo de que empeore la enfermedad infecciosa.
Hasta aquí, los expertos mantienen la consigna de eliminar el alcohol, aunque admiten ciertas concesiones: "La información práctica para el paciente es que haga un consumo muy moderado de alcohol, de manera puntual para una celebración, porque modifica poco los niveles de antibiótico", dice Casariego.
"En circunstancias muy especiales, de una enfermedad leve para la que se está tomando antibióticos, se puede ingerir el alcohol mínimo indispensable socialmente", y Arias abunda en la relación dosis-efecto: "En líneas generales, puede que una caña no afecte mucho".
Entonces, ¿cuánto es lo mínimo?
Los galenos se resisten a dar una cifra, pero la lógica conduce a pensar que una copa de vino y otra de cava no deberían causar problemas. Esa recomendación es válida cuando los antibióticos son amoxicilina, que se utiliza para tratar problemas de las vías respiratorias altas —como las anginas— y también para las infecciones urinarias. Además, se incluye en la erradicación de la Helicobacter pylori —una bacteria que habita en el sistema digestivo de más del 50% de la población mundial y que puede afectar al sistema nervioso central.
También se puede aplicar esta norma en cuanto al antibiótico amoxicilina y ácido clavulánico, un fármaco de amplio espectro que sirve para casi todas las infecciones; pero no hay que caer en el error de una falsa inmunidad porque "si se bebe mucho alcohol con estos medicamentos pueden aparecer nauseas, vómitos y diarreas porque se irrita la mucosa gastrointestinal", describe el internista.
Sin embargo, cuando el tratamiento se hace con metronidazol —que se usa para tratar las infecciones dentales y de las encías, las vaginosis bacterianas y algunas parasitosis— no se debe ingerir "ni una gota de alcohol", ya que en lugar de ser este el que afecta al metabolismo del fármaco, "sucede a la inversa": el organismo no elimina adecuadamente el alcohol y se acumula, como si se hubiese bebido más. "Esto es conocido como el efecto antabus", explica Francisco Arias.
La doxiciclina —que se utiliza para tratar infecciones de la piel, tipo acné o rosácea facial— pierde eficacia aún con dosis muy bajas de alcohol, y los antituberculosos —rifampicina e isoniacida— dañan el hígado al ingerir cantidades altas de esta sustancia. Para evitar daños, lo mejor es no beber nada.
Si todavía persisten dudas sobre cuál es el consumo seguro, el mensaje es simple: en personas sanas que estén tomando amoxicilina o el compuesto amoxicilina y ácido clavulánico, beber puntualmente una copa de vino no tiene impacto en la salud ni afecta al nivel de fármaco en la sangre ni disminuye la eficacia del tratamiento. Para los otros antibióticos, la solución es agarrarse al 0,0.