Dos protocolos acortan el tratamiento de la tuberculosis
Los tratamientos convencionales frente a la tuberculosis se basan en regímenes de cuatro antibióticos administrados entre seis y ocho meses. Los efectos secundarios y la larga duración de esta terapia explican unas insuficientes tasas de adherencia de los pacientes.
Un nuevo estudio, encabezado por Marcus Horwitz, de la Universidad de California, en Los Angeles, ha indagado en nuevas combinaciones posibles de antibióticos en diferentes dosis, hasta encontrar la composición más eficaz con el mínimo de fármaco.
El análisis en ratones, mediante modelos matemáticos que predecían eficacia, ha dado como resultado un tratamiento con dos nuevos protocolos que acabarían con el bacilo de la tuberculosis con gran rapidez, reduciendo el tiempo hasta la curación en más del 75 por ciento comparado con el tratamiento habitual, según concluyen en este estudio en Nature Communications.
Estos científicos ya habían empleado un método similar en un modelo in vitro, con macrófagos infectados. Con este nuevo trabajo se confirma la eficacia y seguridad de la combinación dual en animales vivos.
Han empleado dos protocolos altamente eficaces contra el bacili, uno a base de clofacimina/etambutol/protionamida y pirazinamida y el otro a base de clofacimina/bedaquilina/etambutol y pirazinamida. Ha quedado patente que pueden omitirse la isoniazida, la rifampicina, las fluoroquinolonas y los aminoglucosidos inyectables que se emplearian solamente en casos de multirresistencia del gérmen. Aún hará falta más investigación para que la investigación se replique en humanos.
La estrategia de 'liberar y matar' llega a los bacilos
Del Micobacterium tuberculosis se ha dicho que es el "patógeno perfecto", capaz de introducirse en los macrófagos, persistir en su interior para eludir ataques inmunes y evitar que induzcan la muerte programada, que implica la destrucción del propio bacilo. Por el contrario, así se constituye un nicho en el que las micobacterias crecen protegidas y al que los antibióticos acceden con dificultad.
Para romper con ese ciclo, se investiga en tratamientos que se dirijan a las células hospedadoras, con el objeto de restaurar la función celular durante la infección por M. tuberculosis y, de esta forma, mejorar la eficacia de los fármacos y acortar su duración.
Una de esas estrategias, que los científicos han bautizado como release and kill ('liberar y matar'), consiste en forzar la apoptosis en los macrófagos infectados por el bacilo, para que queden a merced de la antibioterapia.
Prueba de concepto
En el trabajo preclínico que constituye la prueba de concepto de esta nueva tentativa terapéutica, y cuyos resultados se publican esta semana en Scientific Reports, los investigadores, de la Universidad de Alabama, en Birmingham, lograron eliminar la infección con una concentración baja de rifampicina.
Para ello, identificaron la enzima PPM1A como una clave en la respuesta de los macrófagos tanto a los virus como a las bacterias. La infección por M. tuberculosis produce una desregulación de esa enzima en los macrófagos, lo que provoca una especie de "parálisis" en las células y su incapacidad para responder de forma adecuada a la micobacteria.
Habrá que determinar si este éxito de la inducción de apoptosis en macrófagos infectados por el bacilo observado en animales con el gen de PPM1A modulado puede tener su réplica en ensayos clínicos.
Mientras, se trabaja en otras fórmulas para acortar los tratamientos; un reciente estudio en Nature Communications, también preclínico, proponía dos regímenes eficaces en los que podían omitir isoniazida, la rifampicina, las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos inyectables. Los protocolos se basaban en clofacimina/etambutol/protionamida y pirazinamida y en clofacimina/bedaquilina/etambutol y pirazinamida, respectivamente.
Una terapia más intensa no disminuye la mortalidad por meningitis tuberculosa
Un tratamiento más intenso de la infección por Mycobacterium tuberculosis no se asocia a una mayor tasa de supervivencia de los pacientes con meningitis tuberculosa. Los resultados de un estudio que se publica hoy en The New England Journal of Medicine (NEJM) terminan con las esperanzas depositadas en esta opción.
Las malas noticias proceden de un ensayo clínico aleatorio, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 817 adultos -349 de ellos VIH positivos- tratados en dos hospitales de Vietnam. Se trata, probablemente, de la evaluación más extensa de esta estrategia terapéutica.
El tratamiento precoz y la administración complementaria de glucocorticoides han conseguido elevar la supervivencia de la meningitis tuberculosa, pero la mortalidad sigue siendo muy elevada: casi un tercio de los pacientes fallecen. Los responsables del ensayo clínico, encabezados por Anna Dorothee Heemskerk, de la Unidad de Investigación Clínica de la Universidad de Oxford, señalan que las guías clínicas actuales están basadas en la tuberculosis pulmonar y no tienen en cuenta que la capacidad de los antituberculosos de penetrar en el cerebro es diferente.
Así, las concentraciones de un fármaco considerado clave, la rifampicina, son un 30 por ciento inferiores en líquido cefalorraquídeo que en sangre. De ahí que la hipótesis de partida del estudio fuese que un aumento de la dosis podría elevar la cantidad de medicamento que llega al cerebro y aumentar su eficacia.
Metodología
Los investigadores administraron a todos los pacientes el régimen terapéutico estándar, consistente en isoniazida, rifampicina (10 mg por kilogramo de peso al día), pirazinamida y etambutol durante tres meses, seguido de la administración exclusiva de rifampicina e isoniazida durante otros seis meses. A los individuos que ya habían recibido tratamiento para la tuberculosis también se les administró estreptomicina los tres primeros meses. Asimismo, se suministró dexametasona durante las primeras 6-8 semanas de tratamiento.
A los 408 individuos asignados al grupo de tratamientos se les intensificó la terapia añadiendo al régimen estándar 5 mg por kilogramo al día de rifampicina -hasta alcanzar una dosis total de 15 mg por kilogramo- y levofloxacino (20 mg por kilogramo al día).
La nueva pauta no aumentó la supervivencia, ya que durante los nueve meses de seguimiento fallecieron 113 pacientes del grupo de tratamiento intensificado y 114 entre quienes recibieron el régimen estándar. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en los efectos adversos que condujeron a una interrupción del tratamiento.
Futuro
El autor de un editorial sobre el estudio, Peter Donald, del Centro de Tuberculosis Desmond Tutu, en Tygerberg (Sudáfrica), comenta que los resultados obtenidos revelan que "a pesar de que las fluoroquinolonas podrían reemplazar a la isoniazida por su buena actividad bactericida y pueden ser de gran ayuda en el tratamiento de la tuberculosis resistente a fármacos, no van a revolucionar el tratamiento de la tuberculosis pulmonar o la meningitis tuberculosa".
Además, el empleo de fluoroquinolonas "también está amenazado por la prevalencia creciente de aislados de Mycobacterium tuberculosis resistentes a ellas". Y para rematar: los fármacos en investigación que se encuentran más cerca de la práctica clínica no parece que vayan a tener "acceso libre al líquido cefalorraquídeo".
Donald concluye que la afirmación de que el sistema nervioso central representa un compartimento terapéutico único "requiere especial consideración en el tratamiento de la meningitis tuberculosa".
MIR 2018: preguntas y respuestas del examen
Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefaleas, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en la fase II. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA?
1. La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.
3. En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase I.
4. La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.
¿Cuál es la pauta estándar actual, en nuestro medio, de tratamiento de la tuberculosis pulmonar?
1. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses).
2. Isoniazida+ rifampicina+ pirazinamida+ etambutol (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
3. Isoniazida+ rifabutina+ etambutol (9 meses).
4. Isoniazida+ rifampicina+ pirazinamida (2 meses) seguido de isoniazida+ rifampicina (4 meses).
Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 horas de evolución. Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha. Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales (linfocitos CD4 550 cck/uL y carga viral de VIH indetectable). ¿Cuál de los tratamientos antimicrobianos empíricos que se citan a continuación le parece más adecuado?
1. Ceftriaxona 2g y azitromicina 500mg cada 24 horas.
2. Ceftriaxona 2g, azitromicina 500mg cada 24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5mg/kg/8h (basado en dosis de timetoprim).
3. Metil-prednisolona 40mg/día, ceftriaxona 2g IV/24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5mg/kg/8 horas (basado en dosis de trimetoprim).
4. Meropenem 1g/8 horas y vancomicina 1g/12 horas.
122. con respecto a la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), señale la respuesta correcta:
1. En el mundo, la vía de transmisión más frecuente del VHC es la vertical.
2. Si el VHC se adquiere en edad adulta se cronifica en el 5-10% de los casos.
3. La mayoría de los pacientes con infección crónica por el VHC presentan anticuerpos anti VHC positivos.
4. La infección aguda por el VHC cursa con ictericia franca en más del 80 por ciento de los casos.
Mujer de 65 años que acude a su odontólogo por dolor en cuerpo mandibular derecho y lesión ulcerada en mucosa oral con exposición de hueso sobre una zona de roce por su prótesis dental, de tres meses de evolución. Entre sus antecedentes destaca una fractura vertebral por osteoporosis hace5 años, fumadora de un paquete de cigarrillos al día, diabetes tipo 2 desde hace 15 años, polimialgia reumática en tratamiento esteroideo oral (5mga de prednisona diariamente desde hace 5 años) y neoplasia de mama derecha tratada hace 5 años con cirugía y radioterapia local. La paciente recibe tratamiento con denosumab desde hace 5 años. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?
1. Lesión ósea mandibular secundaria a radioterapia (osteorradionecrosis).
2. Necrosis ósea vascular mandibular secundaria a vasculopatía diabética, tabaquismo y osteoporosis.
3. Carcinoma epidermoide verrucoso-ulcerado.
4. Osteonecrosis mandibular secundaria a tratamiento con denosumab.
¿En cuál de las siguientes lesiones de los maxilares el tratamiento exige realizar una resección parcial o marginal, ya que la simple enucleación o curetaje de la misma NO es suficiente para erradicarla?
1. Tumor odontogénico adenomatoide.
2. Mixoma odontogénico.
3. Osteoblastoma.
4. Granuloma eosinófilo.
¿Qué resultado ofrecería la acumetría con un diapasón de 500 Hz, en una sordera brusca idiopática del oído derecho?
1. Rinne positivo (+) del oído derecho y Weber hacia el oído izquierdo.
2. Rinne negativo (-) del oído derecho y Weber hacia el oído izquierdo.
3. Rinne positivo (+) del oído izquierdo y Weber hacia el oído derecho.
4. Rinne negativo (-) del oído izquierdo y Weber hacia el oído derecho.
Hombre de 47 años, con antecedentes de un adenoma pleomorfo parotídeo derecho, tratado con cirugía (parotidectomía extrafacial) hace 6 meses, que acude a nuestra consulta por presentar durante la masticación dolor con sudoración y enrojecimiento de la piel de la región preauricular. ¿Qué tratamiento sería el de elección?
1. Parotidectomía total ampliada ante la sospecha de recidiva tumoral.
2. Pregabalina.
3. Inyección de toxina butolínica intradérmica.
4. Antibioterapia de amplio espectro.
Considerando que la fisiología del vértigo posicional paroxístico benigno es la cupulolitiasis, ¿qué tratamiento indicaría en un paciente en el que los síntomas persisten pasadas dos semanas?
1. Sedantes vestibulares neurolépticos o antidopaminérgicos.
2. Coricosteroides.
3. Maniobra de reposición de partículas.
4. Neurectomía del nervio singular.
Sospecharemos insuficiencia renal aguda de origen pre-renal en presencia de:
1. Hipotensión, elevación de las cifras de urea y creatinina sérica, osmolaridad en orina inferior a 500mOsm/Kg y excreción fraccional de socio superior a 1%.
2. Intolerancia digestiva, elevación de las cifras de urea y creatinina séricas, osmolaridad en orina superior a 500 mOsm/Kg y excreción fraccional de sodio inferior a 1%.
3. Administración intravenosa previa de contraste iodado, elevación de las cifras de urea y creatinina séricas, osmolaridad en orina inferior a 500 mOsm/Kg y excreción fraccional de sodio superior a 1%.
4. Administración previa de un antibiótico aminoglicósido, elevación de las cifras de urea y creatinina sérica e isostenuria.
La asociación de alteraciones metabólicas más característica que podemos encontrar en presencia de insuficiencia renal crónica en estadios avanzados es:
1. Hiperpotasemia, hipofosforemia, hipercalcemia y acidosis metabólica.
2. Hipopotasemia, hipofosforemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.
3. Hiperpotasemia, hiperfosforemia, hipocalcemia y acidosis metabólica.
4. Hiperpotasemia, hiperfosforemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica.
Hombre de 28 años de edad que acude a urgencias de hospital por presentar hematuria macroscópica. ¿Cuál de las siguientes alteraciones en el análisis de orina apoyaría el diagnóstico de glomerulonefritis?
1. Hematías dismórivos y/o cilindros hemáticos.
2. Proteinuria de 1g/día con resultado negativo en tira reactiva y con microalbuminuria mayor de 300 mg/24 horas.
3. Coexistencia de ha hematuria con piuria sin bacteriuria.
4. Coágulos en la orina a simple vista.